“因为医院采购限制、医师处方限制、门诊报销限制、断药危机及分级诊疗政策不完善带来的阻力，患者要真正能拿到药物并开始治疗，真的太难了。”在2月28日国际罕见病日北京分会上，罕见病发展中心主任黄如方指出，要打通罕见病药物可及性“最后一公里”，仍需解决上述五大问题。会上发布的《中国罕见病药物可及性报告（2019）》对上述五大问题进行了详细阐述。

◆ 障碍一：医院采购限制

在药品采购数量总数限制、药占比和医保总额控制的多重管控之下，公立医院对通过谈判纳入国家医保目录的高价罕见病药品采购充满困惑。首先，国家卫生健康委规定，公立三级甲等医院单家采购的中西药品品种及剂型总数不得超过1500种。其次，药占比和医保总额控制是公立医院的重要考核指标，公立医院药占比需要总体控制在30%左右。采购花费较高但“临床需求较小”的罕见病药品，无疑为医院药事管理带来较大的挑战。

◆ 障碍二：医师处方限制

在药占比和医保总额控制考核的压力下，药品即便被医院采购，医师对药品的处方仍然受到约束。对血液制品的管控尤为严格，在医师处方限制的影响下，药品的报销政策几乎形同虚设。

2017年国家医保谈判后，仅有四川、天津、海南、宁夏等22个省份地区明确对谈判药品不纳入药占比或单独核算要求。2018年，国家医疗保障局发布《国家医疗保障局办公室、人力资源社会保障部办公厅、国家卫生健康委办公厅关于做好17种国家医保谈判抗癌药执行落实工作的通知》，明确要求“医院不得以费用总控、药占比和医疗机构基本用药目录等为由影响谈判药品的供应与合理用药需求”。在红头文件的保驾护航下，2018年谈判的17个肿瘤药已先于2017年谈判药品一步落地各省市。

今年1月30日，国务院办公厅发布红头文件，在对全国三级公立医院的绩效考核指标体系中，“取消单一的药占比考核”。随着药占比考核的取消，未来罕见病药物在医院采购和医师处方上的准入压力将会进一步减轻。但罕见病发展中心主任黄如方指出，医院药品采购数量限制和医保控费限制将仍是横在罕见病药物“准入最后一公里”上的障碍。

◆ 障碍三：门诊报销限制

大部分罕见病并不需要接受长期住院治疗，定期的门诊治疗即能满足疾病控制的需求。而目前中国各个城市门诊统筹、门诊特殊疾病、慢性病、大病（简称“门特门慢门大”）报销政策差异较大，从限制报销的疾病种类、起付线、封顶线、到报销比例都有不同的规定，医保目录内的罕见病药品在各地的可及性仍受困于门诊报销限制。

黄如方指出，医院门诊报销政策在本质上应该起到合理分配医疗资源的作用，以减少不必要的住院和医疗费用，同时提升患者的就医便利性和用药依从性，最终从预防和治疗两个方面减少危重症的发生，提高患者的健康获益。而现行的医疗保障政策在实践的过程中，却起到了“相反”的作用。较差的治疗依从性，反而会增加危重症的发生率，带来的是长期对医疗资源更大的消耗，也进一步加重了患者的治疗负担。在医院门诊报销政策的设计上，政府应逐步转换价值导向，更多着眼于保障患者的用药可及和延续性。

◆ 障碍四：分级诊疗政策不完善带来的阻力

慢性罕见病药品的医保在各地各级医院之间的衔接存在较大的需求，注射剂型药品、血液制品的问题尤为突出。由于患者数量少且药品储存要求高等原因，大部分血液制品和注射类药品只在省会城市大医院有供应。大多数非省会城市的患者出于长期用药的便利性，会选择在省城续方后把药品带回家注射。在下级医院医生为了规避风险而拒绝为患者注射院外药品的情况下，大部分患者都不得已而选择自行注射药品，其中的安全隐患令人担忧。还有大量患者为避免舟车劳顿，选择低剂量治疗，甚至最终放弃治疗，治疗依从性难以保障。

事实上，慢性罕见病患者的续方和治疗依从性问题并非无解。在天津市，血友病的分级诊疗很好地解决了血液制品续方及药品输注的问题。一方面，中国医学科学院血液学研究所在急诊提供24小时注射服务。另一方面，天津市卫计委出台文件规定了14家血友病诊疗医院，平均分布在各个地区，充分满足了血友病患者及时、就近、专业输注血液制品的治疗需求。

◆ 障碍五：断药危机

价格高昂的罕见病药品面临上市难、支付难的问题，而价格过低的药品则面临断供甚至停产危机，带给患者的是彻底的得而复失。

“在廉价罕见病药物面前，市场是失灵的。”黄如方指出，廉价罕见病药物的断供和其他短缺药品断供的根本原因类似：产品售价低，市场规模小，企业生产积极性不高，生产并供应药品的企业少，且盈利能力和运营管理能力差，容易出现供应不及时、供应不足的问题。而我国目前的医保和招标采购体系又未能及时起到积极的政府干预作用，省级招标采购的降价要求和医院门诊报销的重重限制，不仅未能以“政府之手”提升企业的生产和供药积极性，反而进一步限制了药品的可及性。

2017年，原国家卫生计生委联合国家发展改革委等多部委印发了《关于改革完善短缺药品供应保障机制的实施意见》，其中提到可实施定点生产的方式，“综合临床必需、用量小或交易价格偏低、企业生产动力不足等因素，遴选定点生产品种，通过政府定价、价格谈判、市场撮合等多种方式确定统一采购价格，招标确定定点生产企业，直接挂网采购，保障区域合理供应。”同时还明确指出应健全罕见病用药政策，研究建立我国常见罕见病用药数据库，通过国家科技重大专项等国家研发项目支持企业和科研单位研发创新，将符合条件、临床急需罕见病用药列入优先研发清单，完善和落实罕见病用药优先审评审批政策。

2018年2月，山东省组织地市、医院采购代表与上海中西三维药业开展市场撮合，最终将山东省定点供应溴吡斯的明片的医疗机构由8家扩展为23家，每个地市都有一家，生产企业承诺将在后续两年内按照撮合价格稳定供应市场。这在极大程度上解决了当地罕见病患者的药品可及。

可见，罕见病廉价短缺药品的供应问题也并非无解，通过积极的政府干预，创造良好的供应体系和支付环境，能够弥补市场失灵下的企业生产积极性问题，进而提升药品的可及性。